Cáncer de mama, detección temprana y prevención

mama119 DE OCTUBRE DÍA MUNDIAL CONTRA EL CÁNCER DE MAMA

El doctor Alejandro Urrutia nos ilustró sobre historia, actualidad, enfoque terapéutico. Entre todos sus conceptos, destacamos su mirada positiva, que pone énfasis en la actitud del paciente como base para buenos resultados en el tratamiento. Estas son sus principales afirmaciones.

LR: Doctor, ¿Cuál es su visión actual del cáncer de mama?
- Sin duda es un problema médico y social importante porque desgraciadamente es el cáncer más frecuente que puede tener la mujer. La prevalencia ha subido en forma importante desde 1970 hasta nuestros días. Una de cada ocho mujeres puede desarrollar este tipo de cáncer a lo largo de su vida, y si viven hasta los 90 años una de cada siete. La parte positiva es que, al ser el más frecuente, los controles médicos son más precoces y reiterados y el grado de conciencia de los médicos y pacientes es muy alto. Todo esto ha provocado importantes y permanentes avances en el diagnóstico y tratamiento.

LR: ¿Qué nos puede decir respecto al panorama de la enfermedad en nuestro país?
- En la Argentina, como sucede en el resto del mundo moderno, lo que sucede es que los cánceres de mama son más frecuentes en las zonas urbanas pero la mortalidad es más elevada en las zonas rurales porque allí los diagnósticos son más tardíos y los tratamientos menos desarrollados. La incidencia de la enfermedad es de 18 a 20.000 mujeres por año.

LR: ¿Y en el resto del mundo?
- Es de alrededor de dos millones. También influye la raza, se da más en mujeres blancas que en mujeres negras y en algunas etnias como los asquenazis. La mortalidad en el mundo es aproximadamente del 14%. En La Argentina ronda el 17%.

LR: Entendemos que más que nunca debemos hacer énfasis en la prevención. ¿Qué mensaje les daría a los lectores de La Revista en este sentido.
- Podemos HABLAR DE FACTORES DE RIESGO A) Genéticos y B) No Genéticos

Los genéticos no son modificables: edad, sexo, raza, menarca precoz, menopausia.
Sexo: 99% en mujeres, 1% en varones.
Raza: mayor incidencia en raza blanca.
La menarca más temprana y la menopausia más tardía hablarían de la influencia hormonal.
El más frecuente es el esporádico (77%). El grupo de cluster familiares alrededor del 17% y entre un 6 y 12% son hereditarios.

Los no genéticos son modificables: dieta, alcohol, tabaco, sobrepeso, paridad, edad del primer embarazo.
Estos factores no son concluyentes ni definitorios. Actuarían como guías. El cáncer de mama es muy heterogéneo y multifacético.

Con respecto a la prevención, en mama es “secundaria”, quiere decir que no impedimos que la enfermedad suceda sino que tomamos los recaudos para hacer el diagnóstico lo más temprano posible para mejorar la evolución y el pronóstico con tratamientos específicos.

Hacer el diagnóstico preclínico cuando el cáncer se ve pero todavía no se palpa.

Hoy en día no podemos descartar la posibilidad de estar frente a un cáncer por ser más joven.
Ya dijimos que el cáncer de mama es muy heterogéneo y multifacético por lo cual tiene distintas formas de presentación y por ende distintos tratamientos y distintos pronósticos y evoluciones.

LR: Cuándo se debe sospechar un cáncer de mama genético?
a) Mujer con cáncer de mama a temprana edad.
b) Tumores bilaterales simultáneos o multifocales (varios en una misma mama).
c) Cáncer de mama y ovario en la misma paciente.
d) Varios miembros directos en la misma familia y de distintas generaciones.
e) Asociación con otros tumores familiares, (páncreas, melanoma, colon, ovario).
f) Etnia askenazi.
g) Cáncer de mama en el hombre.

Frente a una sospecha hay que hacer la consulta genética y el especialista decidirá si hay que hacer algún estudio y cuál o cuáles mutaciones hay que investigar.
Las mutaciones más conocidas son la BRCA 1 y la BRCA 2.

LR: ¿Qué nos puede decir de la incidencia del avance tecnológico en los diagnósticos y tratamientos?
- Afortunadamente a lo largo de los años el desarrollo de la tecnología ha transformado a la medicina. Nuestra especialidad no escapa a estos avances. Los procedimientos preventivos han mejorado los pronósticos, los resultados y el abordaje quirúrgico en general del cáncer de mama y tratamientos complementarios. Desde el punto de vista del tratamiento radiante se avanzó también muchísimo siendo más efectivo y específico y con menos efectos indeseables. Hoy en día tenemos un arsenal quimioterápico para cubrir las distintas necesidades incluyendo además la hormonoterapia e inmunoterapia. En ese contexto, lo auspicioso también es que la mujer participa mucho más de su tratamiento, tiene el derecho y la obligación de saber lo que tiene y cuáles son las opciones terapéuticas. Se involucra.

mama2LR: Quizás porque tiene más conciencia sobre el tema.
- La mujer sabe que tiene dos órganos que son potencialmente malignos, por lo tanto se controla desde el vamos. Por otro lado los médicos empezaron a transformarse de ginecólogos, que solo inspeccionan a la mujer del ombligo para abajo, a ginecólogos y mastólogos, que también se ocupan de las mamas.
Volviendo al scaneo, la primera mamografía, llamada “de base”, ahora se hace a los treinta y cinco años cuando antes se hacía a los cuarenta y cinco. Eso en caso de que sea una mujer “normal”.
La paciente con antecedente familiar se lo hace a partir de los treinta. Y la paciente que tiene BRCA 1 Y BRCA 2 positivo, tras un estudio genético, se hace a partir de los veinticinco con control clínico, ecografía y resonancia. Entre los treinta y cinco y los cuarenta, si no hay ningún motivo que lo justifique, no se realiza. Entre los cuarenta y los cincuenta se puede discutir si se hace todos los años o cada dos años. En Argentina se hace todos los años, pero en el resto del mundo en general cada dos años según el caso. A partir de los cincuenta es anual. El límite para hacerse el estudio no tiene una respuesta establecida. Hay algunas mujeres de setenta y cinco años que tienen un treinta y cinco o cuarenta por ciento de sus glándulas mamarias. Y tenemos mujeres de cuarenta y seis que tienen una involución adiposa que no quiere decir que no puedan hacer cáncer de mama pero que la cantidad de parénquima es más reducida. Se sigue estudiando a la mujer año por año mientras siga teniendo parénquima evidente. Cuando disminuye notoriamente se hace una mamografía con intervalos mayores.

LR: Muchas mujeres afirman que la mamografía es un procedimiento muchas veces difícil de sobrellevar.
- Pero es necesario. Hay que hacerlo. El procedimiento de la mamografía es doloroso dependiendo de: por un lado, el umbral del dolor de cada paciente, las características de la mama de cada paciente y la técnica con la que se realiza. Aunque el aparato sea automático, si el técnico coloca mal la mama en el senógrafo va a generar dolor. En algunos casos sí es doloroso, pero es tan importante hacerse el estudio que es preferible la molestia.

LR: Doctor, hablamos de los beneficios de la ciencia, en los avances. En paralelo, ¿cuánto incide el propio paciente en el enfoque del tratamiento a seguir?
- Por un lado, está todo lo que hizo la medicina para el tratamiento de ésta enfermedad: cirugía, radioterapia y tipos de tratamiento sistémicos. Todo esto, hablando en general, va a dar el cincuenta por ciento del pronóstico. El otro cincuenta por ciento es de cada mujer. Como dijimos antes, la paciente tiene el derecho y la obligación de saber qué es lo que tiene y cuáles son las opciones terapéuticas. El médico tiene la obligación de hacérselo conocer. La paciente tiene que participar en la decisión. Siempre se ha tratado de individualizar el tratamiento porque todas las personas somos distintas. No hay dos cánceres que sean iguales, porque no hay dos mujeres que sean iguales. En ese camino se está avanzando con los estudios genéticos. Genéticamente se puede saber si un cáncer tiene mejor o peor pronóstico, si responde mejor o no a determinada terapia sistémica.

LR: Lo emocional cobra entonces un valor significativo.
- Absolutamente. Cuando se termina la primera consulta, generalmente le digo a la mujer “Mire señora, yo quiero que lo que usted se lleve hoy de acá es que tiene la enfermedad más frecuente. Eso ha hecho que se haya estudiado mucho y hoy hay infinidad y todo tipo de tratamientos. Pero todos esos tratamientos van a andar bien si usted anda bien. Hoy intentar negar que la parte emocional de una paciente no tiene influencia es imposible. Yo siempre trato de tratar a las pacientes como me gustaría que me traten a mí. No quiero que me mientan. Pero después hay formas distintas de presentar un diagnóstico. Hay que darles la mitad de vaso lleno a las pacientes. Aunque tengan mal pronóstico. No se le puede decir “usted tiene mal pronóstico, se va a morir antes de los veinticinco”. Hay que tratar de que se lleve algo positivo de la consulta.

LR: Es el principio de un buen camino por delante.
- Por supuesto. Debemos ver lo bueno, aquello que nos de esperanza y aferrarnos a eso. La mujer ya sabe que el cáncer de mama es frecuente. Por ser el más frecuente hay muchas opciones terapéuticas que están protocolizadas y se hacen de la misma forma que en el resto del mundo. Es importante que les pidan a sus médicos que las controlen. Esta enfermedad pasa a ser en muchos casos crónica y los tratamientos que hay son para que el paciente evolucione mejor. Pero todo lo que hizo la medicina en sus avances es tan importante como el estado de ánimo de cada paciente. El paciente tiene que “ayudar” a los médicos tratantes y a los avances de la medicina.


Según la Asociación Americana del Cáncer, cualquiera de los siguientes cambios inusuales en la mama puede ser un indicio de cáncer de mama:

- Inflamación de la mama o parte de ella.
- Irritación cutánea o formación de hoyos.
- Dolor de mama.
- Dolor en el pezón o inversión del pezón.
- Enrojecimiento, descamación o engrosamiento del pezón o la piel de la mama.
- Una secreción del pezón que no sea leche.
- Un bulto en las axilas.

* La paciente tiene el derecho y la obligación de saber qué es lo que tiene y cuáles son las opciones terapéuticas.
* El cáncer que se diagnostica cuando se ve pero todavía no se palpa tiene mejor evolución y pronóstico.
* Los estudios de expresión génica del tumor disponibles marcan el futuro para la evaluación del tratamiento y el pronóstico.

Datos al margen

mama3- El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia de cáncer de mama está aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, el aumento de la urbanización y la adopción de modos de vida occidentales. Aunque reducen en cierta medida el riesgo, las estrategias de prevención no pueden eliminar la mayoría de los casos de cáncer de mama que se dan en los países de ingresos bajos y medios, donde el diagnóstico del problema se hace en fases muy avanzadas. Así pues, la detección precoz con vistas a mejorar el pronóstico y la supervivencia de esos casos sigue siendo la piedra angular del control del cáncer de mama.

- Argentina, luego de Uruguay, es el país de América con la tasa de mortalidad más alta por cáncer de mama (con 19,9 y 22,7 defunciones cada 100.000 mujeres respectivamente). Mientras que Bolivia y Perú tienen las tasas más bajas (con 7,2 y 8,4 defunciones cada 100.000 mujeres respectivamente).

- Las tasas de supervivencia del cáncer mamario varían mucho en todo el mundo, desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón, pasando por un 60% aproximadamente en los países de ingresos medios, hasta cifras inferiores al 40% en los países de ingresos bajos.

- Al principio, es posible que el cáncer de mama no cause ningún síntoma. Puede que el bulto sea demasiado pequeño para ser palpable o para provocar cambios inusuales que puedas detectar por tu cuenta. Con frecuencia, aparece una zona anómala en una mamografía de detección (radiografía de la mama), lo que lleva a más análisis.

- No obstante, en algunos casos el primer indicio de cáncer de mama es un bulto o masa reciente en la mama que pueden palpar tú o tu médico. Un bulto indoloro, duro y con bordes irregulares tiene más probabilidades de ser cáncer. Pero a veces los bultos cancerosos pueden ser blandos, suaves y redondeados. Por eso es fundamental que tu médico examine cualquier aspecto sospechoso.


urrutiaPERFIL DEL ENTREVISTADO

El doctor Alejandro Urrutia es especialista consultor en Ginecología del Colegio Médico de la provincia de Buenos Aires.

Es médico consultor del Servicio de Ginecología y Patología Mamaria del Hospital Rivadavia. Miembro vitalicio de la Sociedad de Mastología. Ejerce en el Sanatorio Juncal.

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