Enfermedad Celíaca: descorrer el velo

celiacos00El prestigioso gastroenterólogo Julio Bai habló en profundidad sobre diagnóstico, tratamiento, estudios recientes y estadísticas.

El doctor Julio Bai es una referencia mundial en gastroenterología. Tiene su Consultorio en Banfield, pero su intensa actividad lo lleva de un lado al otro, especialmente como conferencista o cuando lo invitan a exponer los alcances de las investigaciones que realiza con su equipo de trabajo. Acaba de participar del Simposio internacional de Enfermedades Celíacas en Nueva Delhi y del Congreso Mundial de Gastroenterología que se desarrolló en EEUU. 

Después de una trayectoria tan extensa en el ámbito hospitalario, la docencia y el estudio parece enfocado últimamente en la investigación, en la búsqueda de las causas, en la paciente tarea de cotejar datos y profundizar en el conocimiento.
La Revista lo contactó por un propósito particular, la denominada Enfermedad Celíaca.

Habla pausado, y acude a ejemplos en forma permanente. La complejidad de una patología sobre la cual se tienen más dudas que certezas, quizás lo lleve a detenerse en datos, en referencias pasadas, y obviamente en lo que está sucediendo. Ha tenido no pocos inconvenientes en su afán de poner luz en determinadas cuestiones, incluso con colegas. ¿La razón?; que tanto el sub diagnóstico de la enfermedad, como el sobre diagnóstico, obedezcan básicamente, entre otros motivos, al desconocimiento médico.
Desde hace mucho tiempo se sabe que un mínimo porcentaje de personas que sufren la enfermedad ha sido diagnosticada; la cifra promedio mundial estaría en el 10 por ciento, con algunas excepciones en países con eficiente control sanitario como Finlandia, por citar un caso.
Como contracara de un mismo problema, surge la realidad de que existe un alto porcentaje de diagnósticos erróneos.
Bai concluye en que “la falta de capacitación y de especialización en enfermedad celíaca de quienes realizan los estudios anatomopatológicos y de laboratorio que permiten su diagnóstico es, en definitiva, el origen de todo”. Y para rubricarlo dice que los secretos que anidan en el intestino delgado son difíciles de revelar, excepto a una mirada preparada.
Todavía parecen resonarle las críticas de cuando, hace unos diez años, presentó en un seminario los resultados de un estudio que impulsó para poner en contexto su idea.
Consistió en reevaluar a pacientes que habían recibido diagnósticos de enfermedad celíaca en centros privados.
Al analizar las biopsias y los estudios serológicos realizados conjuntamente en el Hospital Udaondo, se reveló que de ese total, sólo el 41 por ciento era realmente celíaco.
Decir entonces que el error se debía subsanar con “mejor educación médica” no cayó del todo bien. “Se armó un revuelo bárbaro -recuerda-, había mucha bronca hacia mí porque había demostrado una falencia, pero nadie se tomó el trabajo de demostrar si estaba equivocado”.

¿Trajo alguna consecuencia aquel episodio?
Sí, por supuesto, de aquella tasa de error tan alta entre un diagnóstico y otro, pasamos a una reducción de ese margen casi a la mitad, lo cual revela que muchos asumieron que no estaban haciendo las cosas bien”.
La intolerancia al gluten, proteína presente en los alimentos, obliga a criterios de diagnóstico determinados. Dos son fundamentales. La serología de anticuerpos y la biopsia. La clínica es variable. “La celiaquía se caracteriza por síntomas como la diarrea, el descenso de peso o la anemia, que son comunes a otras afecciones -respondió Bai-. Por otro lado, las pruebas serológicas a veces pueden dar negativo incluso en celíacos y, por eso, se deben complementar con una biopsia de intestino.” Además hay síntomas poco frecuentes como la constipación, el reflujo y freactiras frecuentes que no se piensan como enfermedad celíaca.
Como siempre, el buen camino en el procedimiento depende de la capacidad profesional y de los medios a disposición. Eso ya es claro según la opinión de Bai, conocedor como pocos del universo diverso de la enfermedad celíaca. Al punto que no siempre se presenta con el mismo rostro. En este punto, por ejemplo, aclara que “puede ser una enfermedad difusa que aparece desde el duodeno hacia abajo y va reduciendo su intensidad a medida que sigue en el intestino delgado, pero en muchísimos de los individuos que son no sintomáticos o escasamente sintomáticos la enfermedad es muy posible que se desarrolle en forma de parches.

¿Entonces?
Ahí es necesario tomar múltiples biopsias en lugares muy bien predeterminados. Actualmente se sabe que hay hasta una forma mínima de enfermedad celíaca que sólo compromete el bulbo duodenal y es tremendamente sintomático. Porque básicamente la enfermedad produce síntomas por una alteración en fenómenos de inmunidad y no por mala absorción como se creía antiguamente.

- Dr. Mendyrzycki: Hace diez años veía dos o tres chicos con síntomas de autismo por año. Ahora veo tres por semana. Quería preguntarle si hay alguna vinculación con la enfermedad celíaca.
Lo que puedo decir es que no hay evidencia científica que lo demuestre. En líneas generales sabemos que la enfermedad celíaca tiene una importante posibilidad de tener sintomatología neurológica (cefaleas, depresión), pero también generar trastornos neuropáticos periféricos, centrales, ataxia, por mencionar algunos.
De hecho, la enfermedad es autoinmune y esa autoinmunidad se dirige contra una proteína esencial en el organismo que se llama transglutaminasa; enzima esencial en el desarrollo de los huesos, los glóbulos rojos, el funcionamiento del cerebro.

- Dr. Mendyrzycki: ¿Y qué puede comentarnos sobre la microbiota que está tanto en el tapete?
La microbiota (flora intestinal) del tubo digestivo de los celíacos se altera con la reducción de algunas especies bacterianas importantes y un cambio en la relación entre bacterias que son antiinflamatorias respecto de otras que se empoderan y que son proinflamatorias. De ahí se conceptúa que parte de lo que les pasa a los enfermos celíacos tiene que ver con la participación de la microbiota. También se sabe que los enfermos celíacos tratados recomponen la flora bacterianas -obviamente sin llegar a hacerlo como las personas comunes-.

En relación a este tema ustedes hicieron un estudio, ¿no es verdad?
Sí, fue en el año 2013 y lo enfocamos en torno a una bacteria que se llama bifidobacterium infantis y juega un papel importante en la digestión. Conseguí que una empresa norteamericana me regalara lotes y los aplicamos al tratamiento con enfermos celíacos que seguían consumiendo gluten en importante cantidad. Vimos enseguida que al administrarles esa bacteria mejoraban notablemente en su sintomatología. Con este mismo criterio el año pasado publicamos un trabajo sobre las biopsias de un enfermo para ver qué cambios se estaban produciendo en la mucosa del intestino. Porque hasta ese momento se creía que la potencial forma de acción de los probióticos era la destrucción de la proteína de las harinas. gluten03En nuestra investigación demostramos que lo que cambia el bifidobacterium infantis esuna parte de la inmunidad, muy importante en la producción de síntomas, que se llama inmunidad innnata. El primer concepto que siempre aparece es que a pesar de que la persona dice hacer dieta libre de gluten, algo de la proteína se escapa durante la ingesta. Entonces, dado que el uso de probióticos es altamente efectivo en el manejo de los síntomas en la gente que consume mucho, hipotetizamos que obtendríamos muy buenos resultados en aquellos que consumen gluten en mínimas cantidades.
Se sabe que de la gente celíaca tratada hay un 40 por ciento que persiste con algunos síntomas. En este contexto se están hoy investigando nuevas drogas para llevar a la remisión clínica de estos pacientes.

Doctor, ¿cómo es posible que no se pueda controlar el consumo de gluten y se “escape” aunque sea en porciones mínimas?
Porque un 20 por ciento de los productos denominados libres de gluten, tienen concentraciones por encima de lo permitido.

O sea qué por más precauciones que se puedan tomar...
El riesgo es latente. Hay algunas precauciones que pueden tomarse a partir de la dieta libre de gluten natural, es decir, ingerir alimentos primarios que sabemos que no están contaminados (carnes, verduras, etc) Ahora bien, si yo compro un producto procesado, aun cuando tenga el logo “libre de gluten”, se ha constatado que un 20 por ciento de los que están en el mercado transgreden el código alimentario.

¿Tiene la gente conciencia de esto?
No, porque confía en lo que le venden.

¿De dónde proviene la responsabilidad?
Del procesamiento del producto. La industria alimentaria se vale de la harina como sustituto en la elaboración. Los empresarios están obligados por ley a presentarse al registro y certificar que los productos que lanzan al mercado están libres de gluten. Eso se hace al comienzo, pero luego, durante el año calendario, es probable que haya diez partidas diferentes del mismo producto. ACELA (Asociación Celíaca Argentina) periódicamente hace análisis y encuentra usualmente concentraciones de gluten por encima de lo autorizado en productos que supuestamente están en regla.

En este punto, Bai reconoce que la metodología para decir concretamente que alguien sigue consumiendo gluten es limitada.

¿Los anticuerpos no aumentan?
Si uno hace un control de anticuerpos periódico, apenas el paciente inicia la dieta libre de gluten, se empieza a apreciar la curva descendente. El problema es que si una persona viene hoy al consultorio y sus anticuerpos son positivos, la capacidad predictiva de los mismos es absolutamente alta. Revelan claramente que está consumiendo gluten. Pero si otro individuo viene y sus anticuerpos son negativos, no quiere decir que no esté consumiendo gluten. Hay ahí una falla en los anticuerpos.

Para finalizar, Bai hace hincapié en la necesidad de que si una persona asintomática recibe un diagnóstico positivo de la enfermedad, encare una dieta libre de gluten para evitar complicaciones futuras y, por sobre todo, “porque mejorarán notablemente su calidad de vida”.

¿El pronóstico para el paciente que hace dieta siempre es bueno?
No solo bueno, es óptimo. La cuestión es comunicar con claridad y llevar ese mensaje, especialmente para los padres que tienen chicos pequeños y padecen esta enfermedad.

Es fundamental un abordaje idóneo en el contexto de la familia entonces...
Hay que hacer docencia, apoyar al entorno, llevar optimismo. Haciendo las cosas bien, todo se normaliza y se resuelve. El celíaco tiene parámetros de calidad de vida exactamente iguales al de la gente común.


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Puntos clave

- La enfermedad celíaca es provocada por el consumo del gluten en individuos genéticamente susceptibles.

- Es común en todo el mundo y afecta aproximadamente entre uno de cada 100 y uno de cada 300 individuos de la población. Esta prevalencia es significativamente mayor que la reconocida hace 20 años

- El riesgo de padecer enfermedad celíaca es mucho mayor en los familiares de primer grado (hasta 10%) y en menor medida en los familiares de segundo grado, y también en las personas con diabetes y otras enfermedades autoinmunes, síndrome de Down, y toda otra serie de enfermedades asociadas

- Los síntomas pueden dividirse en tres variantes:

Enfermedad celíaca clásica: principalmente síntomas gastrointestinales (diarrea, desnutrición, pérdida de peso, esteatorrea y edema secundario a hipoalbuminemia).

No clásica: en esta categoría, los pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, síntomas de reflujo gastroesofágico, vómitos, estreñimiento, síntomas similares al síndrome de colon irritable, distensión abdominal, borborigmos, etc.), o síntomas no gastrointestinales, también conocidos como manifestaciones extra intestinales (sin síntomas gastrointestinales).

Enfermedad celíaca asintomática (también conocida en el pasado como enfermedad celíaca silenciosa): el paciente no declara ningún síntoma en absoluto, ni siquiera en respuesta a un interrogatorio detallado, a pesar de presentar una lesión intestinal característica.

Diagnóstico actual. En la práctica actual, el diagnóstico de enfermedad celíaca se basa en una biopsia intestinal diagnóstica y la presencia concomitante de una serología específica de la enfermedad celíaca positiva. La mayoría de los pacientes no necesita una segunda biopsia (post tratamiento) si responden satisfactoriamente al tratamiento específico; esas biopsias deben reservarse para pacientes en los que la primera biopsia y las pruebas serológicas no sean concluyentes (por ejemplo, enteropatía seronegativa) o para pacientes que no responden pese a estar recibiendo una dieta estricta libre de gluten. Las provocaciones con gluten, en las que se vuelve a introducir el agente agresor en un paciente que está en una dieta restrictiva, deben reservarse para los pacientes que están recibiendo tratamiento, pero que tienen un diagnóstico dudoso.

(Tomado de la guía sobre Enfermedad Celíaca difundida por la Organización Mundial de Gastroenterología y elaborada por un equipo de profesionales a cuyo frente estuvo el doctor Julio Bai).


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El doctor Julio Bai es un prestigioso profesional, de alcance internacional. Recientemente, la Organización Mundial de Gastroenterología lo designó “Maestro” de la disciplina, una distinción que recae en aquellos que han dado enormes contribuciones tanto en el campo de la enseñanza, como la investigación y las actividades académicas. En su caso, se resalta su aporte y servicio en las regiones menos desarrolladas del planeta.

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